LEGISLAÇÃO SOBRE A CIRURGIA BARIÁTRICA: UM DIREITO SEU

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Há muito tempo existe uma discussão quanto a ser ou não direito da pessoa que passou por uma cirurgia bariátrica em ter custeada pelo plano de saúde a cirurgia reparadora para a retirada do excesso de pele.

Primeiro, é importante entendermos que a obesidade é uma doença crônica e é considerada como fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças como diabetes, doenças cardioavasculares, hipertensão, problemas de sono, depressão, entre outros. Diante disso, o tratamento da obesidade mórbida é considerado de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo que os planos cobrem, consequentemente, a cirurgia bariátrica, preenchidos os requisitos necessários.

Ocorre que, após a realização da referida cirurgia, aquele paciente se vê com o excesso de pele que fica no corpo após o processo de emagrecimento o que acaba gerando, em grande parte dos casos, a necessidade de realizar a cirurgia reparadora.

Assim, há muito tempo existe uma discussão sobre o plano de saúde ser obrigado a pagar esta cirurgia, existindo decisões divergentes nos Tribunais de todos os Estados do país, o que representa grande insegurança para os pacientes que necessitam da cirurgia.

Aí nasce a pergunta, mas qual é o principal argumento que os planos de saúde se utilizam judicialmente para se esquivarem do custeio dessa cirurgia? E a resposta é: que se trata de uma cirurgia para fins estéticos e esses procedimentos são excluídos da cobertura dos planos de saúde.

Vamos entender essa questão.

De fato, a lei de planos de saúde exclui das coberturas obrigatórias dos planos os procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos. Porém, tais tratamentos e cirurgias somente podem ser excluídos quando foram puramente estéticos.

Para disciplinar esse tema de procedimentos e cirurgias estéticas que podem ser excluídas da cobertura do plano, a ANS regulamentou que são consideradas procedimentos estéticos, “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita” (art. 20, parágrafo 1o, inciso II da Resolução Normativa no 428/2017.

Vamos para um exemplo prático. Digamos que uma pessoa está com poucos quilos acima do peso e está insatisfeita com o corpo dessa forma. Essa pessoa não é obesa e não possui problemas de saúde relacionados ao peso. Ela decide, então, realizar uma cirurgia de lipoaspiração para se livrar de gorduras localizadas na região do abdômen. Assim, ela solicita que o plano de saúde custeie essa cirurgia e tem o seu pedido negado. Nesse caso, é plenamente viável a negativa de cobertura, pois é possível observar que o objetivo dessa cirurgia é puramente estético, pois o paciente está preocupado somente com seu embelezamento físico.

Totalmente diferente é o caso da cirurgia reparadora, pois ela serve, na grande maioria dos casos, para reparar ou restaurar parte do corpo de uma pessoa, ou seja, é exatamente o contrário do que a ANS explica que é considerado procedimento estético. Além disso, sabe-se que em muitos casos ela é essencial para prevenir problemas ou tratar problemas de saúde gerados pelo excesso de pele, tais como, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, candidíase de repetição,hérnias etc.

Assim, digo com tranquilidade que as cirurgias reparadoras pós cirurgia bariátrica devem sim ser custeadas pelos planos de saúde quando indicadas pelo médico, porque claramente não podem ser consideradas como cirurgias meramente estéticas, mas, ao contrário, são essenciais para a saúde do paciente e são, ainda, consideradas como continuidade do tratamento da própria obesidade, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o qual é de tratamento obrigatório pelos planos.

A ANS já regulamentou algumas questões referentes à cirurgia reparadora, porém incluiu como obrigatória para os planos de segmentação hospitalar e por plano referência somente o procedimento de dermolipectomia no abdômen, preenchidas algumas disposições, conforme se verifica da seguinte normativa:  “pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc” (Anexo II da RN nº 428/2017, item 18).

Sabemos, porém, que em grande parte dos casos apenas o procedimento cirúrgico de dermolipectomia de abdômen não é suficiente para plena recuperação do paciente, sendo necessário ainda outros procedimentos como, por exemplo, a abdominoplastia, a correção de lipodistrofia, mastopexia com próstese, braquioplastia, herniorrafia, dentre outros.

E é possível fazer cirurgia reparadora ou tratamento além da disposta no regulamento da ANS? Sim, pois é pacífico o entendimento de que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS é apenas exemplificativo, podendo ser realizados outros que lá não estejam especificados.

Resumindo, a cirurgia reparadora é um direito do paciente que tenha feito a cirurgia bariátrica, devendo ser custeada pelos planos de saúde quando houver pedido médico nesse sentido.

Importante ressaltar, por fim, que em diversos casos, a negativa de cobertura pelo plano de saúde gera direito ao paciente a indenização por danos morais, sendo que os advogados devem estar sempre atentos a este fato.

Assim, caso você tenha realizado a cirurgia bariátrica e tenha a necessidade de passar por uma cirurgia reparadora que tenha sido negada pelo plano de saúde em sua integralidade ou parcialmente, busque um profissional competente e de confiança para ter o seu direito garantido integralmente e de forma rápida.

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